메디칼타임즈=이인복 기자1형 당뇨병을 대상으로 전 세계적으로 상용화가 진행중인 인공췌장이 2형 당뇨병까지 영역을 넓히며 기대감을 높이고 있다.특히 현재 표준 인슐린 요법과 비교해 혈당 유지 비율과 시간에서 월등한 결과를 보여줬다는 점에서 실제 임상 현장에서의 활용 가치를 높이는 모습이다.CGM와 인슐린 펌프, 어플을 결합한 인공췌장이 2형 당뇨병까지 영역을 넓혀가고 있다.현지시각으로 12일 네이쳐 메디슨(Nature Medicine)에는 인공췌장을 2형 당뇨병 환자에게 적용한 세계 첫 무작위 대조 임상 시험 결과가 게재됐다(10.1038/s41591-022-02144-z).인공췌장이란 췌장의 베타(β) 세포 기능을 인공적으로 대체하는 장치로 대부분 연속혈당측정기(CGM)을 통해 혈당을 체크해 가면서 어플과 인공지능 등을 결합해 인슐린을 자동으로 투입하는 기능을 하는 기기다.1형 당뇨병이 베타세포가 파괴돼 발생한다는 점에서 인공적으로 이 기능을 하는 장치를 환자의 몸에 부착해 췌장의 기능을 대신하는 셈이다.이로 인해 1형 당뇨병에 대한 인공췌장은 전 세계적으로 개발이 완료돼 상용화 단계이 있다. 하지만 이러한 인공췌장을 2형 당뇨병에 적용한 사례는 아직까지 없었다. 이번 연구에 학계의 관심이 모아진 이유다.임상을 진행한 케임브릿지대 샬롯(Charlotte Boughton) 교수는 "전 세계 당뇨병 환자 중 90%가 2형 당뇨병이지만 이를 대상으로 하는 인공췌장은 아직까지 없는 것이 현실"이라며 "상당수 환자들이 인슐린을 통한 혈당 관리에 어려움을 겪고 있다는 점에서 이를 적용하기 위한 근거를 만드는 연구를 진행했다"고 설명했다.이에 따라 샬롯 교수가 이끈느 연구진은 신장 투석이 필요하지 않은 2형 당뇨병 환자 26명을 대상으로 8주간 인공 췌장을 부착한 환자와 표준 인슐린 요법만 유지한 환자로 나눠 무작위 대조 임상시험을 진행했다.현재 시중에 시판되고 있는 연속혈당측정기와 인슐린 펌프에 CamAPS HX가 개발한 어플 및 인공지능 알고리즘을 결합해 실험군 환자를 대상으로 이를 부착한 것.임상의 1차 종점은  3.9~10.0mmol/L의 목표범위에서 혈당을 유지한 시간이었고 2차 종점은 혈당 수치가 10.0mmol/L 이상, 즉 고혈당에 노출된 시간의 비율이었다.결론적으로 인공췌장은 표준 인슐린 요법에 비해 혈당 목표 범위는 물론 고혈당 위험을 크게 낮추는 것으로 나타났다.실제로 8주간 인공췌장을 부착한 환자들은 목표 혈당 범위를 유지한 비율이 66%를 기록했다. 표준 인슐린 요법을 받은 환자는 32%에 그쳤다는 점에서 거의 두배에 달하는 환자가 안정된 혈당을 유지했다는 의미다.마찬가지로 고혈당에 노출되는 시간의 비율도 현저하게 적었다.인공췌장을 착용한 환자의 경우 33%만이 10.0mmol/L 이상의 고혈당 위험을 겪었지만 표준 인슐린 요법을 받은 환자는 무려 67%가 높은 혈당 수치에 노출됐다.또한 평균 혈당 수치도 표준 인슐린 요법에서 인공췌장으로 변환하자 12.6mmol/L에서 9.2mmol/L로 떨어진 것으로 분석됐다.당화혈색소(HbA1c) 또한 마찬가지 결과가 나왔다. 표준 인슐린 요법을 받을때는 평균 HbA1c 수치가 8.7%에 달한 반면 인공췌장을 사용한 후에는 7.3%로 떨어졌기 때문이다.이로 인해 환자 만족도도 대단히 높았다. 임상 종료 후 환자들에게 설문을 진행한 결과 89%가 당뇨병 관리에 소요되는 시간이 획기적으로 줄었다고 답했다.샬롯 교수는 "상당수 2형 당뇨병 환자들이 인슐린과 같은 현재 치료법으로 혈당 수치를 지속 관리하는데 상당한 불편함과 어려움을 겪고 있다"며 "인공췌장은 이들에게 매우 안전하고 효과적인 혈당 관리 솔루션을 제공할 것"이라고 설명했다.이어 그는 "추가적 연구를 통해 이에 대한 확실한 근거를 더욱 쌓아갈 예정"이라며 "이와 함께 2형 당뇨병 환자에게 임상에서 이를 적용할 수 있도록 규제기관에 승인을 신청한 상태"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자의사와 환자가 충분한 시간을 가지고 투석 방법을 함께 고민하고 결정하는 공동의사결정제도가 효용성을 입증하며 제도적 기틀을 마련하고 있다.환자의 순응도가 향상되며 의료진과 환자 만족도가 올라가는 것이 증명되고 있는데다 복막투석 등 그동안 정착되지 못했던 투석 방식이 새롭게 조명되면서 효용성을 입증하고 있기 때문이다.이에 따라 대한신장학회 등은 복막투석 재택관리 시범사업 등의 본사업 전환과 별도 수가 등이 필요하다며 정책 지원의 필요성을 강조하고 있다.의사와 환자가 함께 투석 유형 등을 결정하는 공동의사결정이 효용성을 입증해 가고 있다.15일 신장학회 등에 따르면 지난해 시작된 만성 콩팥병 환자의 투석 방법 선택을 위한 공동의사결정 임상시험(Shared Decision Makingfor choosing renAI Replacement Therapy)이 임상적 효용성을 입증하고 있는 것으로 파악됐다.연구책임자인 김세중 신장학회 수련교육이사(서울의대)는 "지난해 임상시험에 착수한 이래 2년차를 맞으면서 의료진과 환자 모두 만족도가 크게 올라가는 효용성이 입증되고 있다"며 "특히 환자의 순응도도 크게 높아지고 있다"고 설명했다.이어 그는 "또한 이를 통해 복막투석 등에 대한 선택이 늘면서 의료비 절감에도 효과를 보이고 있는 상황"이라며 "다양한 긍정적 효과를 기대하고 있다"고 덧붙였다.투석 공동의사결정은 의사가 환자에게 임상적 근거에 기반해 투석 등 다양한 치료 방법을 수차례 교육한 뒤 충분한 논의를 거쳐 함께 치료법을 결정하는 방식을 뜻한다.투석 치료 등이 환자의 건강과 생활 방식에 큰 영향을 미치지만 지금까지는 환자들이 투석 요법에 대한 정보를 얻기 어려워 자신에게 맞는 치료법을 결정하기 쉽지 않아 치료 시기를 놓치는 등의 문제가 발생하고 있는 만큼 이에 대한 간극을 메우기 위한 제도로 볼 수 있다.실제로 신장학회는 이미 한국형 공동의사결정 도입을 위해 2018년부터 투석 방법에 대한 교육 자료를 개발하는 한편 자가진단도구 개발 연구를 진행하는 등 준비 작업을 진행해 왔다.2020년을 기준으로 말기 신부전 유병률이 14만 5006명을 기록하며 폭발적으로 늘고 있지만 여전히 환자들은 투석 요법에 대한 정보를 얻기 어려운데다 투석에 대한 지식이 부족해 개인에게 맞는 치료방법을 결정하기 쉽지 않다는 판단에서다.김세중 이사는 "만성콩팥병 5기 환자 중 절반 가량의 환자들이 적절한 투석 시작 시기를 놓쳐 응급 투석을 시행하고 있으며 이로 인한 불필요한 의료비용이 매년 최소 89억원 이상 발생하고 있다"며 "투석 준비를 올바르게 잘 진행했다면 충분히 피할 수 있는 비용이라는 점에서 공동의사결정 등의 해결 방안은 필수적"이라고 강조했다.이러한 학회의 노력에 정부도 화답하고 있다. 지난해 한국보건의료연구원이 환자 중심 의료기술 최적화 연구사업의 일환으로 공동의사결정 임상시험 연구를 마련한 것.총 22억원의 연구비를 들여 5년간 진행하는 이번 연구는 공동의사결정이 비계획 응급 투석 시행 비율을 줄이는데 얼마나 효과를 보이는지를 집중 분석하게 된다.신장학회는 이번 연구가 공동의사결정 제도의 효용성을 증명해 환자 치료 순응도를 향상시키고 투석 방법 결정에 대한 후회 빈도를 줄이며 적절한 정보 전달로 건강형평성을 향상시킬 수 있을 것으로 기대하고 있다.특히 학회는 2년차 연구에 들어가면서 이미 투석 방식과 결정에 많은 변화가 일어나고 있다는 점에서 매우 긍정적인 효과를 기대하고 있다.분당서울대병원 등에서 복막투석을 선택하는 환자가 늘고 있는 것이 대표적인 케이스다. 지금까지 복막투석이 혈액투석에 비해 상대적으로 덜 알려져 있던데다 투석 시작전 교육 기회가 적어 선택의 기회가 적었지만 공동의사결정이 자리를 잡으면서 이에 대한 변화가 일어나고 있는 셈이다.김세중 이사는 "현재 8개의 재택관리 시범사업에서도 유일하게 복막투석에 대해서만 공동의사결정 수가가 교육 상담료에 포함됐을 만큼 중요성이 인정되고 있다"며 "분당서울대병원의 경우 공동의사결정 시행 후 복막 투석 선택 환자가 증가한 것으로 나타났다"고 전했다.공동의사결정 체계 개요(대한신장학회)그는 이어 "실제로 복막투석을 시행하고 있는 환자들의 경우 공동의사결정에 대해 매우 만족하고 있다는 점도 눈여겨 볼 지표"라며 "미리 어떤 투석 치료를 받을 지 공부한 후에 복막투석을 선택한 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 치료 순응도와 만족도도 더 높았다"고 설명했다.이러한 순응도 증가에 힘입어 공동의사결정과 복막 투석의 증가는 의료비 절감으로도 이어지고 있다.실제로 김세중 이사가 속한 분당서울대병원의 경우 2020년 공동의사결정을 시행한 이후 복막투석을 선택하는 환자가 증가하면서 연간 약 180억원 의료비가 절감되는 효과가 나타났다.또한 응급 투석 환자가 4.4% 감소하면서 연간 약 9억 9천만원의 의료비가 절감되는 성과를 거뒀다.이에 따라 신장학회는 복막투석 재택관리 시범사업을 본 사업으로 전환하는 한편, 공동의사결정 제도의 안착을 위한 정책적 지원이 시급하다고 강조하고 있다.현재 시범사업 지침에서 규정된 바와 같이 공동의사결정을 위한 교육 상담 횟수를 제한한다면 긍정적 효과가 반감될 수 있다는 지적이다.김세중 이사는 "최적의 투석 방식을 결정하기 위해서는 신장내과 전문의와 15분 이상의 교육뿐만 아니라 다양한 진료과와 다학제적 논의가 필요하다"며 "또한 환자·보호자 면담과 설문조사 등 심층적인 진료도 필수적"이라고 지적했다.그는 이어 "예를 들어복막투석 환자들의 경우 도관을 통해 재택에서 스스로 투석을 진행해야 하는 만큼 합병증을 동반한 경우가 흔한다"며 "이를 함께 관리하는 다학제적 심층 진료가 필수적이다"고 강조했다.또한 신장학회는 공동의사결정에 대한 별도 수가 책정의 필요성도 강조하고 있다.연구를 통해 실제로 공동의사결정이 본격화되면서 많은 의료진과 환자들이효과를 실감하고 있는 반면 충분한 시간을 가지고상담을 진행하기에는 현실적인 어려움이 따른다는 것이다.김세중 이사는 "투석 유형을 선택하는 것은 환자의 제2의 인생을 결정하는 중요한 일이다"며 "시간에 쫓기는 외래 환경에서 아래서 의료진이 좀 더 환자를 중심으로 고민하고 교육할 수 있는 환경을 조성해 줘야 한다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=문성호 기자한독이 지난 27일에 서울 삼성동 그랜드 인터컨티넨탈호텔에서 '테넬리아 출시 7주년 기념 심포지엄'을 개최했다.심포지엄은 테넬리아(테네리글립틴)의 7가지 특장점에 대한 내용이 다뤄진다. 한독은 서울 심포지엄을 시작으로 전국 주요 광역도시에서 총 7회에 걸쳐 심포지엄을 이어 나갈 계획이다.서울에서 열린 첫 심포지엄에서는 테넬리아의 국내외 다양한 연구 결과가 공유됐으며 당뇨병 치료에 대한 다양한 논의가 이어졌다. 고려의대 내분비내과 김신곤 교수가 좌장으로 참여했으며 을지의대 내분비내과 홍준화 교수와 성균관의대 내분비내과 이은정 교수가 연자로 참여해 테넬리아의 다양한 연구 결과를 공유했다.첫 번째 세션에서는 테넬리아 단독요법, 국내 DPP-4 억제제 최초로 진행된 4제 병용 연구, 타 DPP-4 억제제에서 테넬리아로 전환한 '스위치 연구' 등 테넬리아의 혈당 강하 효과를 확인한 다양한 연구 결과가 다뤄졌다. 테넬리아7주년 심포지엄에서 을지의대 홍준화 교수가 발표하고 있다.이와 더불어 신장애 동반 당뇨병 환자에서 용량 조절 없이 사용할 수 있는 테넬리아의 특장점과 함께 신장 투석 환자를 대상으로 진행된 테넬리아의 연구 결과가 소개됐다.두 번째  세션에서는 테넬리아만의 차별화된 연구들이 다뤄지며 관심을 모았다. 국내 최초로 평균 70세 노인을 대상으로 진행된 테넬리아의 지속 혈당 모니터링(CGM, Continuous Glucose Monitoring) 연구와 세계 최초로 테넬리아의 항산화 작용기전을 통한 베타세포 보호 효과를 시사한 연구(in vitro) 등이 소개됐다.좌장을 맡은 고려의대 내분비내과 김신곤 교수는 "테넬리아는 DPP-4 억제제로 국내에서 7번째 출시됐고, 여러 연구에서 10명 중 7명의 당뇨병 환자가 목표 혈당에 도달함을 확인했다"며 "DPP-4 억제제는 사용하기 편리하지만, 혈당 강하 효과가 다소 약한 경향이 있다. 하지만, 테넬리아는 다양한 임상을 통해 강력한 혈당 강하 효과를 입증하며 DPP-4 억제제의 미충족 수요를 채워주는 치료제로 자리매김하고 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 #. 서울의 한 대학병원 신장내과 A교수는 최근 건강보험심사평가원에 비정형 요혈성 요독 증후군(aHUS) 환자 치료를 위해 솔리리스(에쿨리주맙)를 사전 승인 신청했지만 거부당했다. 대동맥류를 인조혈관으로 대치하는 수술 중 혈소판이 떨어지고 신장이 좋지 않아지는 등 aHUS에 합당한 소견이었지만 표준 치료인 '혈장교환술' 전 관련 검사를 하지 않았다는 이유에서다. 희귀질환인 aHUS 치료 시 투여되는 솔리리스를 둘러싸고 의사들의 급여 사전승인 신청이 연이어 거부되면서 판단기구인 심평원을 향한 불만의 목소리가 커지고 있다. 결론부터 말하자면 심평원이 설정한 보험 급여기준 문턱이 해외 선진국을 비교해서도 너무 높다는 데에 있다. 더구나 올해 들어서는 솔리리스 사전승인율이 더 떨어지면서 급여로 본격 적용된 2018년 이후 최저치를 기록하고 있다. 관련 학회를 중심으로는 '선치료 후심사'를 골자로 급여기준을 재설정하는 동시에 관련 진료심사위원회 개편을 요구하기에 이르렀다. 솔리리스 aHUS 치료 승인 올해 단 '3건' 13일 의료계와 제약업계에 따르면, 올해 11월 30일까지 aHUS 치료를 위해 의료기관이 심평원에 솔리리스를 사전 신청한 건수는 총 47건이다. 이 중 단 3건만이 승인돼 올해 승인율은 6.4% 수준이다. 여기서 aHUS(atypical Hemolytic Uremic Syndrome)은 만성적으로 제어되지 않는 보체의 활동으로 혈전과 염증이 몸 전체에 있는 작은 혈관에 지속적으로 손상을 입히는 혈전성 미세혈관병증(Thrombotic Microangiopathy, TMA)이 발생하는 희귀질환이다. 최대 79% 환자가 발병 후 3년 안에 영구적인 신장 손상이 발생하거나 사망하는 것으로 보고되고 있다. 국내에서는 솔리리스가 근본적인 치료제로서 기대 받으며 2016년 aHUS 치료에 대한 적응증을 추가한 후 2018년 건강보험 급여로 적용됐다. 다만, 치료제가 현재 바이알(vial)당 약 513만원에 달할 정도로 고가인 터라 복지부와 심평원은 보험급여를 적용하면서 이를 사전신청을 받아 심사를 통해 승인하는 허들을 만들어 놨었다. 이 가운데 올해 솔리리스 aHUS 사전 승인율이 한 자리로 떨어지면서 의료현장을 중심으로 불만이 제기되고 있는 상황. 참고로 지난해 솔리리스 aHUS 급여 사전 승인율은 23% 수준이다. 이 같은 상황에서 올해 솔리리스 사전 승인이 거부된 환자 중 6명이 치료를 받지 못하고 결국 사망했다는 소식이 알려지면서 심평원을 향한 불만은 더욱 커지는 모양새다. 익명을 요구한 서울의 A대학병원 신장내과 교수는 "최근 aHUS 환자에 솔리리스를 투여하기 위해 2건을 사전 승인 신청했지만 모두 거부당했다"며 "최근 대동맥 수술을 하고 나서 갑작스럽게 혈소판이 떨어지고 신장이 좋지 않아져 검사를 해봤더니 aHUS 소견이 나왔지만 이에 따른 유전자 검사가 뒷받침 하지 못해 거부당한 것"이라고 어려움을 토로했다. 그는 "보통 솔리리스를 사전 승인 신청하면 최종 결과를 받기까지 2주간이 소요된다. aHUS 소견이 나오면 즉시 투여해야 하는데 치료시기를 놓치는 사례도 있다"며 "이 경우 신장 조직검사를 했더니 조직 괴사가 일어나 결구 회복이 안 돼 포기한 경우도 있다"고 사전승인 제도를 비판했다. 해외와 다른 '모두 만족' 급여기준에 '분통' 의료현장에서는 번번이 aHUS에 대한 솔리리스 사전 승인이 거부되는 원인을 두고서 급여기준 문제라고 지적한다. aHUS 급여기준은 국내에서 aHUS에 대한 명확한 진단기준이 없던 시기인 2018년에 일본 가이드라인을 참고해 마련됐다. 급여기준을 보면 혈액 관련 기준이 해외에 비해 매우 까다롭다. 국내에서는 혈소판 수, 분열적혈구 수, 헤모글로빈, lactate dehydrogenase(LDH) 4가지 기준을 모두 만족해야 승인 받아 솔리리스를 투여할 수 있다. 반면, 호주나 캐나다 스위스는 이중 3개를 만족해도 된다. 특히 헤모글로빈 수치나 LDH 수치에 있어 해외는 정상 상한치 이상의 기준이면 인정되지만 국내에서는 통과되기 힘든 높은 기준을 갖고 있다는 것이 국내 의료현장의 주장이다. 실제로 최근 들어 대한신장학회는 aHUS 솔리리스 사전 승인제도에 대한 개선을 해달라며 의견서를 심평원에 제출했지만 제도개선으로 이어지지는 못하고 있는 실정. 신장학회 양철우 이사장(서울성모병원 신장내과)은 "수없이 심평원의 의견서를 제기했다. 사실 aHUS는 희귀질환일 뿐더러 갑작스럽게 나타나는 사례도 존재해 치료에 서둘러야 한다"며 "하지만 심평원이 요구하는 급여기준을 만족하려면 사실상 힘들다. 그러다보니 치료시기를 놓치는 사례가 존재하는데 최근에도 직접 경험을 했는데 의사로서는 고통스럽다"고 털어놨다. 그는 "미국은 병원 자체적으로 위원회를 구성해 aHUS 여부를 확인하고 우선 치료한 후 보험당국에 보고하는 방식이다. 그 만큼 치료시기가 중요하다는 뜻"이라며 "유전자 돌연변이로 발생하는 병이기에 aHUS를 가려낼 확실한 검사가 나오면 좋은데 아무리 빨라도 2주 이상 걸리는 상황에서 급여기준을 '모두 만족'하기란 어렵다"고 전했다. 여기에 신장학회는 솔리리스 사전 승인 심의를 진행하는 심평원 위원회 구성에도 문제를 제기했다. 최근 신장 투석과 이식 등에서 주로 발생하고 있지만 정작 위원회 내 이를 전문으로 하는 의사 수가 극히 적다는 이유에서다. 신 이사장은 "최근 대부분의 aHUS 환자는 신장내과에서 발생하지만 현재 심평원 위원회 중 신장내과 의사는 극히 적다"며 "초창기에는 혈액내과 등에서 발생했지만 최근에는 사정이 다르다. 심의위원회에 신장내과 의사 보강이 필요하다"고 말했다. 이어 "임상적으로 확실하다고 생각하면 미국처럼 선치료 한 뒤 보고 후 평가받는 시스템이 필요하다"며 "현재로서는 100만명 당 1명 정도 생기는 희귀질환이다. 유전질환이기에 분명 더 많은 인원이 해당 질환에 노출될 수 있는데 급여기준으로 인해 솔리리스로 실제 치료를 받은 환자는 극히 일부분 것"이라고 아쉬워했다. 사전 승인제도 개선 고민하는 심평원 그렇다면 심평원은 어떤 입장일까. 일단 심평원은 진료심사평가위원회 중심으로 신장학회 등의 의견 제시를 두고서 내부 검토를 진행한 것으로 나타났다. 다만, 급여기준 개선의 경우 진료심사평가위원회뿐만 아니라 같은 심평원 내 약제관리실과 복지부 등 다양한 논의가 필요하다는 입장이다. 이를 통해서 현재 솔리리스의 aHUS 급여기준의 정도를 파악할 수 있다는 설명. 심평원 위원회운영부 관계자는 "솔리리스 aHUS 사전 승인 신청이 들어오면 결과적으로 정해진 급여기준대로 해석할 수밖에 없다"며 "진료심사평가위원회가 기준을 벗어나는 재량이 있다고 생각하지 않는다. 따라서 현재로서는 정해진 기준대로 심사하는 것"이라고 말했다. 그는 "솔리리스 aHUS에 대한 급여기준이 '모두 만족'해야 승인되는 것을 두고서 다른 선진국과 비교해 실제로 엄격한 것인지는 따져봐야 할 문제"라면서도 "급여기준이 애초부터 '모두 만족'해야 한다고 설정되다보니 진료심사평가위원회 심사에 있어서도 재량권이 크지 않다"고 어려움을 설명했다. 이 가운데 심평원은 의료현장에서 솔리리스 뿐만 아니라 스핀라자(뉴시너센나트륨) 등 사전 승인 대상 치료제에 대한 심사 문제점이 제시되면서 내년 제도 개선 의지를 드러냈다. 사전 승인 제도만이 아니라 향후 고가 치료제의 사후평가 방안 마련이 그것이다. 심평원 관계자는 "사전 승인 대상인 고가 치료제의 급여관리 제도가 필요하다. 이는 솔리리스뿐만 아니라 스핀라자도 마찬가지"라며 "내년 사전 승인 대상 치료제의 사후평가에도 역점을 둬서 실제로 환자 치료적용에 있어 어떤 영향을 줬는지 모니터링 방안도 제시하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 상급종합병원 첫 요양병원인 동아대 대신요양병원이 중증 재활을 중심으로 회복기병원으로 발돋움하고 있어 주목된다. 동아내 대신요양병원 전경. 동아대 대신요양병원(원장 김기림)는 28일 "동아대학교와 동아대병원을 운영 중인 학교법인 동아학숙(이사장 정휘위)이 설립한 상급종합병원 첫 요양병원으로 최근 개원 1주년을 맞았다"고 밝혔다. 동아대 대신요양병원은 지난해 4월 재활중심병원을 표방하고 개원해 의료계 주목을 받았다. 대신요양병원은 지난 1년간 입원환자 90% 이상이 상급종합병원에서 의뢰됐으며, 환자군 60%가 뇌손상 및 척수손상 등으로 인한 재활환자군으로 종합병원과 요양병원을 연계하는 회복기병원으로 평가받고 있다. 요양병원으로 드물게 20대 혈액투석장비와 신장내과 전문의를 갖춘 인공신장실을 운영 중으로 입원 및 외래 투석 모두 가능하다. 지난해말 자체 실시한 환자 및 보호자 대상 만족도 조사에서 진료 및 간호서비스 그리고 질병 상태 호전도를 중심으로 90% 이상 높은 평가를 받았다. 대신요양병원은 특히 코로나19 확산 차단을 위해 환자 및 보호자 외출금지와 외부인 면회 금지, 간병인을 포함한 전체 구성원 철저한 건강 체크 등 선제적 대응조치를 시행했다. 김기림 원장은 "대신요양병원은 회복기 재활이 필요한 환자에게 전문 재활치료를 중점적으로 제공하고 중도 이상 요양환자 등을 신속히 회복시켜 가정과 사회로 복귀할 수 있도록 하는데 중점 역할을 두고 있다"며 개원 1주년 소감을 피력했다. 대신요양병원은 지하 2층 지상 11층 500평 규모 재활치료실, 인공신장 투석실, 호스피스 완화병동(예정) 등을 갖춘 328병상 규모로 재활의학과 등 전문의 8명을 포함해 총 150여명의 인력이 재활치료에 전념하고 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자 '대기업의 골목상권 침해'라는 비판을 받으며 개원한 대신요양병원. 대학병원을 소유한 대학교에서 운영하는 '요양병원'인 탓에 개원 당시 지역은 물론이거니와 전체 의료계 안에서도 시장질서 혼란 등을 이유로 큰 비판 감내해야 했다. 우여곡절 끝에 병원 문을 연 지 6개월이 지는 지금 어떤 모습으로 변모했을까. 학교법인 동아학숙 소속으로 대신요양병원이 개원한 지 6개월이 지났다. 최근 메디칼타임즈가 직접 찾은 대신요양병원은 총 330병상 중 200병상만 문을 열며 숨 고르기를 하고 있었다. 새로 문을 연 병원인지라 전체적으로 '첫발'만 뗐을 뿐 아직까지는 본궤도에는 오르지 못한 모습이다. 상급종합병원 첫 요양병원인 대신요양병원은 2016년 3월에 착공, 연면적 1만 5020㎡에 지하 2층 지상 11층, 240대의 충분한 주차공간과 특화된 재활치료실, 인공신장 투석실, 호스피스 완화병동 등 총 330병상을 갖추고 있다. 하지만 9월인 현재 4개 병동만을 문을 열며 입원환자 130여명 수준을 유지하고 있다. 점진적으로 병동을 확대하겠다고 밝힌 만큼 오는 11월 추가로 병동을 확대하는 동시에 호스피스 완화병동 운영을 위한 의료진 교육도 시작해 내년 상반기에 20병동 규모로 문을 열겠다는 계획이다. 대신요양병원 재활치료실의 모습이다. 아직까지 본 궤도에는 오르지 못했지만 동아대병원에서 온 중증재활환자들이 집중적인 치료를 받고 있다. 때문에 현재 재활의학과와 신경과, 내과, 가정의학과 등의 전문의가 있지만 추가로 혈액종양 내과 전문의까지 채용할 예정이다. 김기림 병원장은 "11월까지 200병상을 운영하는 것을 목표로 하고 있다. 그래야 지만 수익과 지출구조가 맞출 수 있다"며 "입원환자의 85%가 동아대병원에서 온 재활환자들이다. 결론적으로 당초 계획했던 시스템이 제대로 돌아가는 것을 증명할 수 있는 것"이라고 평가했다. 실제로 대신요양병원은 개원 당시 골목상권 침해 비판을 받으면서도 설립의 명분으로 제시했던 동아대병원과의 상생관계를 제대로 구축한 모습이다. 부산지역 내에서도 대신요양병원의 진료비는 높은 수준이다. 하지만 지역 내에서 질 높은 서비스가 입소문을 타 차츰 자리를 잡아나가고 있다. 환자의 대부분이 동아대병원에서 전원이 된 중증재활 환자인 탓에 추적관리가 수월해진 동시에 대부분의 임상검사를 동아대병원이 대신한다. 즉 대신요양병원에서는 환자의 재활치료에만 집중할 수 있는 구조가 된 것이다. 김 병원장은 "피검사를 포함해 모든 임상검사는 동아대병원에서 진행된다. 이 때문에 요양병원에서는 임상검사 공간을 마련하지 않았다"며 "더구나 자신의 주치의였던 동아대병원 교수들이 입원환자를 추적 관리해주지 않나. 환자의 만족도는 배가 되는 것"이라고 장점을 설명했다. 특히 김 병원장은 그동안 일반 요양병원에서 담다하지 못했던 중증재활환자들이 치료를 받을 수 있는 새로운 모델을 제시했다고 자부했다. 입소문을 탄 것일까. 인근 지역뿐만 아니라 수도권의 아주대병원과 건양대병원 등도 요양병원의 운영모델을 눈으로 보기 위해 최근 직접 대신요양병원을 찾기도 했다고. 그는 "솔직하게 골목상권 침해 비판을 고려해 그동안 제대로 된 홍보를 하지 못했다"며 "하지만 이제는 지역 병원들의 오해를 많이 해소시켰다. 일반 요양병원이 하지 못했던 역할을 해야 한다는 책임감을 갖고 운영하고 있다"고 말했다. "재활의료기관 지정, 악재 딛고 일어서겠다" 그러나 대신요양병원의 자리 잡기가 이처럼 순탄했던 것만은 아니다. 대신요양병원에는 기준 병실인 4, 5, 6인실 앞에 의사 진료실이 배치돼 있다. 재활병원으로 변모하기 위해 급성기치료를 병행하기 위한 포석이다. 그동안 목표로 삼았던 정부의 재활병원 지정에 있어 대신요양병원은 신청기준 조차 되지 못한다는 점을 알고서부터다. 지정에 있어 1년 동안의 진료기록이 있어야 하는데 대신요양병원은 2개월의 진료기록이 모자란다. 이 때문에 대신요양병원은 당초 계획했던 재활병원으로의 탈바꿈을 3년 뒤로 미뤄야 했다. 그럼에도 불구하고 대신요양병원은 요양병원으로서의 역할을 충실하면서 재활병원 도전을 멈추지 않겠다는 의지를 드러냈다. 6개월의 준비과정을 거쳐 요양병원 인증평가를 준비하는 동시에 3년 동안 재활병원 지정을 위한 준비도 병행하겠다는 방침이다. 대신요양병원 김기림 병원장은 지역 내 골목상권 침해 우려를 해소하는 데 지난 6개월을 매진했다. 앞으로는 지역 병원들과 상생하면서 새로운 모델을 제시하는 데 집중하겠다는 포부를 드러냈다. 김 병원장은 "3년 뒤를 기약해야 하기에 너무나 아쉽다. 하지만 당초 계획했던 것이 요양이 필요한 중증재활환자를 치료하는 것이기에 포기할 수만은 없다"며 "내년 상반기 요양병원 인증부터 제대로 받는 등 시스템부터 갖추도록 하겠다"고 아쉬움을 드러냈다. 이어 "애초부터 요양병원에 가기 힘든 중증환자 치료에 매진하려고 설립한 것"이라며 "이제는 인근 요양병원에서 환자를 도리어 보내는 사례도 있다. 대학병원과 요양병원 사이에서의 새로운 역할 모델이 될 수 있도록 더 노력할 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 지난 8월 30일부터 31일까지 양일간 열린 제18회 박스터 PD 컬리지에 참석한 의료진들이 강연을 듣고 있다. 박스터(대표 현동욱)가 지난 8월 30일부터 31일까지 양일간 서울 드래곤시티 호텔에서 ‘제18회 피디 컬리지’(Peritoneal Daialysis College)를 진행했다. 박스터 피디 컬리지는 2003년부터 시작된 의료진 대상 복막투석 전문 교육 프로그램. 복막투석 기초부터 심화 실습, 간호영역까지 아우르는 이번 교육에는 신장내과 전문의와 복막투석 간호사 약 200명이 참여했다. 올해 피디 컬리지 교육 세션은 의료진 및 교육 수준별로 구분해 총 14개 세션이 진행됐다. 첫날 기초 교육 세션에서는 신장내과의와 복막투석 간호사 전체를 대상으로 복막투석에 대한 기본적인 설명과 합병증 관리에 대한 강연이 마련됐다. 2일차 심화 교육 세션에서는 의사·간호사로 나눠 실습 교육과 주제 발표가 진행됐다. 먼저 신장내과의 세션에서는 6~8명씩 조를 이뤄 직접 복막투석과 복막염과 관련돼 처방을 해보는 실습이 진행했다. 이후에는 김용림 경북대병원 신장내과 교수와 양철우 서울성모병원 신장내과 교수가 좌장을 맡아 ▲우리나라 복막투석의 현재와 미래(류동열 이대서울병원 신장내과 교수) ▲복막투석의 새로운 기술: 원격 환자 관리(강영선 고대안산병원 신장내과 교수) ▲투석 방법과 임상 결과: 코호트 연구로부터 도출된 근거(박선희 경북대병원 신장내과 교수)에 대한 최신 지견을 공유했다. 특히 강영선 고대안산병원 교수는 ‘원격 환자 관리’를 주제로 의료진이 원거리 자동복막투석 환자의 투석 데이터를 바로 모니터링 할 수 있는 클라우드 기반 플랫폼 기술에 대해 발표해 주목 받았다. 환자가 투석을 진행하면 데이터가 자동으로 의료진에게 전송되는 원격 환자 관리는 투석 결과를 의료진이 빠르게 확인·검토할 수 있어 거리와 관계없이 양방향 소통을 가능케 해 복막투석 환자의 독립성을 보장해 삶의 질을 높일 수 있다. 강 교수는 “복막투석은 가정 내 투석이 큰 장점이지만 동시에 자가 관리에 대한 환자들의 두려움도 존재했다”고 지적했다. 그는 “원격으로 의료진이 환자를 관리할 수 있게 되면 환자가 자가 관리에 대한 부담을 크게 덜 수 있고 의료진 입장에서도 환자의 수기가 아닌 정확한 데이터로 투석 기록을 확인할 수 있기 때문에 진료에 대해 객관성을 확보할 수 있다”며 “이러한 최신 기술을 적극 활용한다면 복막투석 치료법 접근성 또한 높일 수 있을 것”이라고 말했다. 원격 환자 관리는 간호사 교육 세션에서도 주목을 받았다. 복막투석 간호사들은 박스터 원격 자동복막투석 관리 플랫폼 ‘셰어소스’(Sharesource) 제품을 직접 시험해보고 복막투석 환자의 식이 관리와 상담 요령 교육을 받았다. 셰어소스는 지난 2월 출시돼 현재 국내 25개 종합병원에서 자동복막투석 환자 치료에 활용하고 있다. 현동욱 박스터 대표는 “박스터는 신장 투석 치료에 있어 환자 삶의 질과 치료결과를 향상 시킬 수 있는 혁신적인 제품과 치료 플랫폼을 제공하기 위해 노력하고 있다”며 “앞으로도 신장내과 의료진들의 신뢰받는 파트너로서 신장 질환 치료 환경 발전에 기여하기 위해 최선을 다할 것”이라고 밝혔다. 한편 박스터는 이번 피디 컬리지에서 의료진과 환자 대상의 새로운 복막투석 교육 브랜드 ‘PD ON’을 공개했다. PD ON은 박스터가 복막투석 환경을 개선하기 위해 시행 중인 방문교육 서비스로 언제나 켜진 밝은 빛처럼 의료진과 환자의 어려움을 해결하겠다는 의미를 담고 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자 동아대학교와 동아대학교병원을 운영 중인 학교법인 동아학숙(이사장 정휘위)이 설립한 동아대학교 대신요양병원(원장 김기림)이 25일 병원 2층 어울림터에서 공식 개원식을 가졌다. 이날 개원식에는 정휘위 이사장을 비롯해 김기림 병원장, 공한수 서구청장 등 100여명의 내외귀빈이 참석했다. 대신요양병원은 회복기 재활이 필요한 환자에게 전문 재활치료를 중점적으로 제공하고 의료중도 이상의 요양환자 등을 신속히 회복시켜 가정 및 사회로 복귀할 수 있도록 하는데 중점 역할을 두고 있다. 김기림 병원장을 비롯한 의사 5명과 간호사 30명, 물리치료사 및 작업치료사 20명을 시작으로 우선 144병상으로 개원한 이후 의료진과 행정직 등 총 220명으로 인력을 확대하여 총 330병상을 운영할 예정이다. 김기림 병원장(재활의학과 전문의)은 “아급성기 치료에 중점을 두고 다른 요양병원에서 부담이 되지 않은 상태로 전원 받을 수 있도록 하는 등 대학병원과 요양병원 간 가교 역할을 담당 할 것"이라고 개원 소감을 밝혔다. 상급종합병원 첫 요양병원인 대신요양병원은 2016년 3월에 착공, 연면적 15,020㎡에 지하 2층 지상 11층, 240대의 충분한 주차공간과 특화된 재활치료실, 인공신장 투석실, 호스피스 완화병동 등 총 330병상을 갖추고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자신장 투석기관들의 20년간 숙원사업인 혈액투석 급여 고시가 개정되면서 신장 전문의들의 얼굴에 화색이 돌고 있다. 과거 환자가 투석으로 내원하면 감기약을 처방해도 청구할 수 없었던 기준이 개정되면서 환영의 뜻을 보이고 있는 것. 김성남 대한신장학회 보험법제이사(투석협회 부회장)는 1일 "이전 고시는 혈액 투석을 받는 환자가 투석 당일 감기나 심장병 등 다른 증상이 있어도 처방을 하지 못했다"며 "투석 당일날에는 다른 진료과목 전문의나 다른 기관에서 진료를 받아야만 청구가 가능했기 때문"이라고 말했다. 그는 이어 "결국 환자들은 같은 내과 전문의를 만나기 위해 투석을 받은 뒤 다른 의원을 찾아가야 하는 불편함이 있었다"며 "결국 건강보험 적용 환자에 비해 불편이 많았다는 의미"라고 지적했다. 하지만 이번에 이에 대한 고시가 개정되면서 이제는 투석 당일 같은 내과에서 감기약을 받더라도 청구가 가능하도록 조치됐다. 실제로 앞서 보건복지부는 의료급여 수가의 기준 및 일반 기준에 대한 행정 예고를 통해 청구 기준을 '과거 동일한 날 다른 상병으로 다른 진료 과목의 전문의에게 진료를 받는 경우'에서 '동일한 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우'로 변경했다. 급여 환자라 하더라도 투석과 관련한 진료가 아니라면 한 의원에서 감기약이나 혈압약 등을 처방받을 수 있게 된 셈이다. 김 이사는 "신장학회와 투석협회는 수십년간 의료급여 환자에 대한 정액수가 고시의 비현실성을 지적해 왔다"며 "20년간 국회의원을 통한 세미나와 행정기관, 환자단체와 수없는 논의를 해왔지만 성과를 내지 못한 것이 현실"이라고 털어놨다. 이어 그는 "특히 혈액투석 의료급여 정액 수가 고시의 문제는 수가 수준 조정은 물론 17년간 기술 변화를 반영하지 못해 늘 장애가 됐던 것이 사실"이라며 "이로 인해 의료급여 환자들은 늘 차별 진료로 고통받아 왔다"고 비판했다. 이번에 고시 개정으로 그나마 이러한 불합리한 기준들이 일정 부분은 해결이 됐다는 평가다. 김성남 이사는 "이번 고시 개정은 소외계층의 평등한 건강권 확보를 위한 매우 현실적인 해결책"이라며 "17년간 진료 차별을 감내해야 했던 의료급여 수급권자를 대신해 환영의 박수를 보낸다"고 전했다. 그는 이어 "특히 복지부가 17년간 고민해 왔던 사안을 사회적 배려의 의미에서 스스로 개선했다는 점에서 매우 의미있는 일"이라며 "그 노력을 충분히 인정한다"고 평가했다. 하지만 여전히 혈액 투석 정액수가는 개선되지 않고 있다는 점에서 이에 대한 논의도 시작해야 한다는 것이 김 이사의 주장이다. 사회적 배려를 위해 의료취약계층에 대한 의료지원을 확대했듯 의료의 질 관리를 위해 이에 대한 수가 개선도 필요하다는 의견. 김 이사는 "그럼에도 혈액투석 환자에게 투석 진료와 함께 당일 시행한 모든 검사와 약물에 대해 고정 수가를 적용하고 있는 정액수가는 17년간 단 1차례의 조정만 있었다"며 "이로 인해 고정된 수가만큼으로 의약품 선택이 제한되며 진료의 수준을 떨어뜨렸던 것이 사실"이라고 꼬집었다. 아울러 그는 "고정된 수가와는 무관하게 환자에게 최선의 진료를 제공하는 의료기관들은 점점 더 경영 상태가 악화되는 결과를 맞고 있다"며 "이번 고시 개정을 시작으로 이에 대한 개선도 시급히 이뤄지기를 희망한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 "크레아티닌 수치를 기준으로 한 급여 기준은 불합리하다." 현행 혈청크레아티닌 2.0mg/dL 이상을 기준으로 한 구형흡착탄 급여 기준을 사구체여과율로 바꿔야 한다는 주장이 나왔다. 구형흡착탄이 혈청크레아티닌 2.0mg/dL 이하의 초기 환자에서 유용성이 있다는 보고가 나오는 데다, 단순히 크레아티닌 수치로는 정확한 신장 기능의 평가가 어렵기 때문이다. 김양욱 해운대백병원 신장내과 교수는 최근 메디칼타임즈와의 인터뷰를 통해 이같이 주장했다. 만성콩팥병 환자에 처방되는 구형흡착탄은 진행성 만성신부전으로 판정받은 투석 전 환자 중 혈청 크레아티닌 2.0mg/dL~5.0mg/dL인 환자에게 급여가 인정된다. 쉽게 말해 만성콩팥병 환자라도 급여 기준상으로는 혈청크레아티닌 수치가 2.0mg/dL에 미치지 못하면 보험 적용에서 제외된다는 뜻이다. 김양욱 교수는 구형흡착탄의 초기 처방의 효용성과 신장 기능의 정확한 평가를 위해 크레아티닌 기준에 대안을 제시했다. 김 교수는 "구형흡착탄은 작용 기전상 만성콩팥병의 1~2단계에서 사용해야 효과가 크게 나타난다"며 "문제는 크레아티닌 수치만으로는 환자 상태에 따른 시기 적절한 처방과 치료가 어렵다는 점이다"고 지적했다. 그는 "2.0mg/dL 급여 기준 부합하는 환자는 못해도 만성콩팥병 3기 환자가 된다"며 "이는 이미 콩팥병이 꽤 진행된 상황으로 적절한 치료 시점으로는 늦은 감이 있다"고 밝혔다. 이어 "상식적으로 요독을 제거하는 게 목적이라면 초기부터 구형흡착탄을 쓰는 게 맞다"며 "요독 물질이 적은 상태에서 처방하는 것이 환자의 삶의 질과 경제적 측면에서 효과가 더 크다는 생각이다"고 강조했다. 초기 환자의 구형흡착탄 처방시 신장 투석 시기가 늦춰지는 만큼 장기적으로 보면 건보 재정 절감의 효과가 있다는 것. 게다가 투석 시기 지연에 따른 삶의 질 측면의 가치도 평가해야 한다는의미다. 김양욱 교수는 "신장 기능의 정확한 평가를 위해서는 크레아티닌 수치와 더불어 나이와 성별, 몸무게를 고려해야 한다"며 "따라서 크레아티닌를 포함한 변수들을 가지고 산출한 신사구체여과율이 급여의 합당한 기준이 될 수 있다"고 말했다. 그는 "환자마다 크레아티닌 수치의 편차가 존재할 수밖에 없는데 일률적으로 2.0mg/dL를 급여 기준으로 삼은 건 불합리하다"며 "실제로 관련 학회에서는 급여 기준을 사구체 여과율로 바꾸자는 주장을 하기도 했다"고 강조했다. 투석 비용까지 고려하면 구형흡착탄의 조기 처방을 위한 급여 확대가 장기적에서 비용-효과적이기 때문에 정부 당국도 적극 고려해볼만한 옵션이라는 게 그의 판단. 김양욱 교수는 "만성콩팥병이 이미 진행된 상황에서는 상태 유지만으로도 긍정적인 지표가 된다"며 "2/3 용량이더라도 구형흡착탄을 크레아티닌 수치가 1.5~2.0mg/dL인 환자에게 초기 복용케 하고 후반에 적량을 복용케 하는 방안도 고려해 볼만 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 '파브리병'은 이름조차 생소한 희귀질환이지만, 발생 건수가 적지 않은 희귀질환 중 하나로 알려졌다. 원인불명의 말기신부전증으로 혈액투석이나 이식을 받아야 하는 환자 100명 중 한 명 꼴로 파브리병이 진단된다. 이 때문에 "희귀질환답지 않게 발병률이 높다"는 얘기가 나온다. 이러한 리소좀 축적질환인 파브리병에서 눈여겨 볼 부분은 '신장 증상'이다. 파브리병의 대표적 증상으로, 진단이 늦어질 경우 지속적인 사구체 여과율이 감소하다가 30~50대에 걸쳐 말기신부전증이 발생하는 것이다. 유전성 신장질환 및 파브리병의 세계적 권위자인 미국 앨라배마의대 신장내과 데이비드 G. 워녹(David G. Warnock) 교수는 입장을 이렇게 정리했다. "파브리병은 진행성 질환으로 시간이 지날수록 질환의 양상이 심각하게 전개됩니다. 이미 효과적인 치료법이 나와있기 때문에 신속한 진단을 받으면 질환의 예후도 그만큼 좋아진다는 점을 강조하고 싶습니다." 결국 파브리병은 비가역성 질환이기에 한 번 손상되면 이전 상태로 회복되기가 어려워, 치료 시작시점이 환자의 예후를 좌우하는 '교두보'가 된다는 설명이다. 관건은 장년층에서 신장질환이 늘고 있는 가운데, 단순한 신장 증상이 당뇨병이나 고혈압 등의 만성 대사질환이 아닌 파브리병과 같은 유전희귀질환의 합병증으로 발생할 수 있다는 대목이다. 메디칼타임즈가 최근 심포지엄 연자로 방한한 미국 파브리 레지스트리(the Fabri Registry) 북미자문위원인 워녹 교수를 만나 파브리병 조기 진단의 필요성과 치료의 최신 트렌드를 들어봤다. 미국 앨라배마의대 신장내과 데이비드 G. 워녹(David G. Warnock) 교수. 파브리병을 의심해 볼 수 있는 주요 증상은 무엇인가? -파브리병은 조기와 후기 발현형으로 구분하기도 한다. 후기 발현형의 경우, 장년기에서 노년기 즈음 주요 장기인 심장이나 신장, 뇌 등에서 부정맥, 신부전 등과 같은 장기부전이 나타난다. 일반적으로 파브리병에 걸리면 심장, 뇌, 신장 등 세 가지 주요 장기를 비롯해 눈과 피부 등에서 증상이 발생한다. 청소년기의 남자 파브리병 환자는 전형적으로 심한 피로감이나 관절통, 손과 발 끝, 팔 다리 등에 타는 듯한 통증을 경험한다. 파브리병은 X염색체를 통해 유전이 되므로 여성보다는 남성에서 증상이 심하다. 신장내과 전문의로서 '환자 스크린' 전략은 따로 있나? -파브리병을 의심해 볼 수 있는 증상은 다음과 같다. 나이가 젊은 데 단백뇨 등의 신장질환이 있거나 고혈압이 없는데도 뇌졸중이 발생하는 경우, 좌심실 비대증 등의 증상이 있는 경우다. 실제 파브리병의 진단 검사법은 상당히 단순하다. 다만, 파브리병을 의심해보는 것 자체가 어려울 뿐이다. 파브리병은 유전질환이기 때문에 가족력을 유심히 살펴보는 것이 중요하며, 가족 내 파브리병 환자가 있다면 다른 가족 구성원도 검사를 받는 것이 권장된다. 무엇보다 신장 투석 환자에 파브리병 스크리닝을 해야 하는 이유는 크게 두 가지다. 다른 장기로의 합병증을 예방하는 것과 가족 구성원 중 파브리병 환자가 있는지 확인하기 위해서다. 조기 진단 및 치료를 통해 신장질환 등 합병증이 나타나지 않도록 하는 게 중요하다. 진료현장에서 주로 이용하는 선별검사법을 설명해달라. -단백뇨 환자에 표준적인 접근법은 신장 생검이다. 신장에 문제가 있기 때문에 생검 등의 검사를 통해 파브리병도 의심해 보는 것이다. 그런데 신장질환 원인이 파브리병이라는 게 확인되면, 검사 범위를 가족 구성원까지 확대해 보는 것이 권장된다. 대신 가족들은 생검보다 혈액 검사 등 간단한 검사가 추천된다. 파브리병이 처음 진단된 환자에는 유전자 분석을 통해 변이 여부를 확인하고, 가족들은 혈액검사와 유전자 검사를 하는 게 일반적이다. 전체 인구 대상에선 단순한 형태의 DBS(Dried Blood Spot) 검사법을 활용할 수 있다. DBS 검사법은 혈액 내에 효소가 어느 정도 활성화되어 있는지를 확인하는 방법으로, 효소활동의 저하도는 스크리닝의 주요 기준이다. 양성 환자에는 파브리병 확진을 위해 유전자 검사를 실시하면 된다. 진단과 치료시 참조할 만한 바이오마커는 어떤 것이 있는가? -생물학적 지표와 관련해 DBS 검사 외에 대사물질을 측정해 볼 수 있다. 효소에 문제가 있을 때 나타나는 대사물질을 중점적으로 관찰하는 것이다. 이러한 주요 물질로는 GL-3(globotriaosylceramide)와 Lyso GL-3(globotriaosylsphingosine)가 있다. 이러한 방법을 통해 파브리병이 의심되면 다시 한 번 유전자 검사를 하는 것이 일반적이다. 바이오마커는 남성이 도드라지게 발현되는 편이고, 여성은 확인하기가 쉽지 않다. 'Lyso GL-3'와 'GL-3' 관련, 현재 이용되는 효소대체요법에 차이가 생길 수 있나. -GL-3와 Lyso GL-3는 스크리닝 뿐 아니라, 치료 평가지표로도 이용할 수 있다. 효소가 제 기능을 하지 못하면 GL-3와 부산물인 Lyso GL-3가 몸 속에 축적된다. 반면 효소가 정상적이라면 GL-3와 Lyso GL-3의 양이 줄어들게 된다. 의과학자 입장에서는 이러한 바이오마커들이 실제 치료 효과를 측정할 수 있는 유용한 지표가 된다고 생각한다. 미국은 효소대체요법(ERT) 중 파브라자임만 승인됐지만, 한국은 3가지 치료제가 승인을 받은 것으로 알고 있다. 치료제들의 단백질 구성이 거의 동일하지만, 한 치료제는 다른 두 치료제에 비해 용량이 적은 것이 특징이다. 여기서 치료제 용량이 굉장히 중요한 요소다. 용량이 클수록 이러한 대사물질을 줄이는 데 큰 효과를 낼 수 있다. 파브리병이 상당히 진행된 환자를 대상으로 저용량 용법을 시행하게 되면 신장기능의 저하를 막을 수 없기 때문이다. 국내 의료전문가들에게 파브리병 치료 트렌드와 관련해 전하고 싶은 제언이 있다면? -파브라자임(성분명 아갈시다제 베타)이 2003년 미국식품의약국(FDA)에 승인된 이후부터는 2주에 한 번씩 투여하는 효소대체요법(ERT) 치료제들이 개발되며 효과적인 치료가 이뤄지고 있다. 한국의 전문의들은 한정된 시간에 많은 환자를 진료하느라 바쁜 시간을 보내는 것으로 알고 있다. 모든 환자에 파브리병을 의심하는 것은 현실적으로 어려운 문제일 것이다. 조언을 하자면, DBS와 같은 간단하고 효과적인 검사법이 있고, 파브리병은 유전질환으로 가족력이 매우 중요하며 진행성 질환이지만 효과적인 치료제가 있다는 점을 기억했으면 한다.

메디칼타임즈=손의식 기자 만성신부전증 환자의 증가세가 가파르다. 만성신부전증 건강보험 진료인원은 2009년 9만여명에서 2013년 15만여명으로 연평균 13.6%라는 상승곡선을 그리고 있다. 만성신부전증 환자들의 가장 큰 고통 중 하나는 바로 투석이다. 신장내과 전문의들에 따르면 투석은 '삶의 질'(Quality of life. QOL)을 상당히 낮추는 치료다. 이런 이유로 투석은 환자와 의사 모두에게 고통이고 고민이다. 따라서 만성신부전증 환자에게 투석을 지연시킨다는 것은 '삶의 질'의 상당한 개선을 의미한다. 구형흡착탄이 주목받는 이유가 바로 여기에 있다. 대원제약의 '레나메진'이 대표적 구형흡착탄이다. 구형흡착탄은 신장을 악화시키는 요독물질을 선택적으로 흡수, 배출함으로써 요독증을 개선하고 궁극적으로 투석 지연이라는 효과를 기대할 수 있다. 특히 대원제약은 그동안 일본에서만 생산되던 구형흡착탄을 자체 기술로 개발해 아시아 시장에서 주목받고 있다. 메디칼타임즈는 대원제약 홍승아 PM을 만나 '레나메진'의 효과와 의미에 대해 자세히 들어봤다. 홍승아 PM 국내 시장 규모를 볼 때 아직까지 구형흡착탄에 인식이 폭 넓지 않은 것 같다. 대원제약의 구형흡착탄 '레나메진'은 어떤 약인가. 레나메진의 성분은 구형흡착탄이다. 레나메진이나 크레메진과 같은 구형흡착탄은 분자량에 따라 요독물질만 선택적으로 흡착하는 역할을 한다. 이로 인해 궁극적으로 투석지연의 효과를 기대할 수 있는 것이다. 만성신부전증 환자들의 가장 큰 고통은 신장 투석이다. 따라서 투석 지연은 이들 환자들의 가장 큰 바람 중 하나다. 요독물질만 선택적으로 흡착한다는 것이 투석지연과 어떤 관계가 있나. 레나메진의 효능 효과는 만성신부전증 환자의 요독증 개선 및 투석 지연이다. 다만 구형흡착탄이 직접적으로 투석을 지연시키는 것은 아니다. 요독물질을 흡착해 요독증을 개선시킴으로써 결론적으로 신장이 더 이상 망가지는 것을 막고 투석을 지연시키는 효과를 기대할 수 있다. 직접적인 투석 지연 효과는 없지만 요독물질 흡착을 통해 요독증을 개선할 수 있기 때문에 CKD 초기부터 꾸준히 복용한다면 투석 지연에 이를 수 있다는 것이다. 대원제약은 구형흡착탄 원료 국산화에 성공했다. 낮은 인식과 작은 시장규모에도 불구하고 대원제약이 구형흡착탄 원료 개발에 나선 배경과 의미는 무엇인가. 대원제약이 구형흡착탄을 개발하게 된 첫번째 계기는 시장성이다. 2010년 네프롤로지(Nephrology)에 따르면 한국의 CKD 유병률은 13.7%다. 중국은 13%, 유럽은 10.2% 정도다. 한국은 평균 이상의 CKD 유병률을 보이고 있을 뿐 아니라 투석 환자도 20년간 20배가 증가했다. 2014년 한국신장협회 자료에 따르면 8만명 정도가 투석, 이식 등 신대체요법을 시행하고 있다. 또한 심평원에 따르면 CKD는 매년 진료비가 꾸준히 증가하고 있으며 전체 질환 중 진료비가 고혈압에 이어 2위를 차지하고 있다. 그만큼 시장도 크다고 판단해 힘겹게 개발에 착수하게 됐다. 구형흡착탄 개발에서 가장 어려웠던 점은 특허 부분이다. 일본 쿠레하(Kureha)사의 특허가 가장 크게 작용했다. 쿠레하사가 갖고 있던 특허 중에서 원료의 제법에 대한 특허를 무효화 시켰다. 나머지 특허를 피해 효과를 낼 수 있는 범위 내에서 개발하게 됐다. 그렇게 시장을 파악하고 8년간의 연구끝에 개발했다. 대원제약이 레나메진을 개발함에 있어 의료진의 니즈도 작용했나. 구형흡착탄이 한국에 들어온지 10년이 됐다. 그동안 많은 환자를 찾았고 의사들과도 라포를 형성했다고 본다. 그러나 약에 대한 효과도 중요하지만 환자들의 크레임도 함께 존재했던 것으로 알고 있다. 복용편의성에 대한 환자의 니즈가 있었고 처방하는 의사들도 그 부분에 대한 개선이 있으면 좋겠다는 생각을 갖고 있었다. 대원제약이 이 점에 착안해 캡슐 형태의 구형흡착탄을 개발하고 추가로 파우치 포장까지 개발하게 된 것이다. 그래서 레나메진은 복용편의성을 어떻게 개선했나. 기존 구형흡탄은 요독물질을 흡착해 투석을 지연시키는 효과가 분명히 있다. 그러나 세립 형태라 환자들이 복용에 불편함을 많이 느꼈고 의사들조차 구형흡착탄을 모르는 이들이 많았다. 이런 이유로 CKD 환자가 많음에도 불구하고 그들에 대한 구형흡착탄 처방이 많이 이뤄지지 않는 실정이었다. 그래서 대원제약은 그런 부분을 위해 시장 파악 후 기존 세립 제형의 구형흡착탄부터 자체 기술력으로 개발했고 이어 환자들이 먹기 편하도록 캡슐 제형으로 개발했다. 특히 휴대 편의성도 함께 고려했다. 구형흡착탄은 다른 약들과 동시에 복용을 할 수 없다. 다른 약 복용 후 30분에서 1시간 정도 시간을 두고 복용을 해야 하기 때문에 그 부분을 개선하기 위해 휴대가 편리한 파우치 포장으로 개발한 점도 환자를 배려한 측면이라 할 수 있다. 복용편의성 외에 레나메진이 가지고 있는 차별점이라면. 구형흡착탄은 인돌를 흡착하는 효과를 나타낸다. 레나메진은 열경화성 수지를 사용해 압축 강도가 강하다. 압축강도가 강하다는 것은 표면이 매끈하고 잘 부서지지 않는다는 의미다. 구형흡착탄의 특성은 미세세공을 통해 요독물질을 흡착하는 것인데 미세세공이 많을수록 요독소를 잘 흡착할 수 있다. 레나메진은 강도가 높아서 잘 부스러지지 않아 원래의 형태가 변하지 않는 장점이 있다. 즉, 미세세공이 유지돼 원래 구형흡착탄의 역할인 요독소 흡착력을 유지할 수 있다. 무엇보다 의료진과 환자의 만족도가 중요할 듯 싶다. 의료진에 따르면 캡슐 제형의 구형흡착탄을 복용하는 환자들의 만족도는 상당히 높다. 특히 틀니가 있는 환자에게 캡슐 형태의 구형흡착탄이 매우 좋다는 평가가 많다. 세립의 경우 복용과정에서 틀니에 약 성분이 남게 될 수 있는데 캡슐로 복용하다보니 그런 고민으로부터 자유로워졌다는 것이다. 포장에 대한 평가도 좋다. 파우치 형태로 돼 있다보니 복약지도가 수월하다는 것이다. 따로 복용법을 설명할 필요없이 식사 후 다른 약을 복용 후 30분 정도 있다가 파우치를 개봉해 복용하도록 하기 때문에 환자에게 편리할 뿐 아니라 복약지도가 수월하다는 의사들이 있다. 레나메진은 캡슐 제형이라는 장점이 있지만 세립 제형에 비해 복용해야 하는 약의 개수가 늘었다. 이를 불편해하는 환자들도 있을 것 같다. 캡슐 제형으로 나오면서 복용해야 하는 약의 개수는 증가한 것이 사실이다. 중요한 것은 고혈압약이나 당뇨약과 같이 복용하지 않는다는 점이다. 다른 약과 동시에 복용해야 한다면 약의 개수가 큰 부담이 될 수 있다. 그러나 동시에 복용하는 약이 아니기 때문에 외부활동을 하거나 집에서도 다른 활동을 하다가 이 약을 복용해야 하는 환자가 오브라이트를 찾아서 싸서 먹는 것 보다는 파우치를 열어 먹는 것이 환자의 부담이 줄어들 수 있지 않을까 생각한다. 참고로 2014년 Annals of Family Medicine에 의하면 캡슐의 경우 고개를 숙이고 복용하면 더 잘 넘어간다는 논문이 발표됐다. 대원제약은 그 논문의 내용을 복약지도서로 만들어서 안내하고 있다. 결론적으로 캡슐이 많아지긴 했지만 극복할 수 있는 다양한 방법을 준비, 제공하고 있으며 실제로 의사들도 많이 활용하고 있다. 현재 국내 구형흡착탄 시장 규모는 일본의 10분의 1 정도에 불과하다. 앞으로 국내 시장을 어떻게 전망하나. 현재 국내 구형흡착탄 복용환자는 2만명 정도로 추정된다. 그런데 2014년 심평원 통계에 따르면 국내 만성신부전증 건강보험 진료환자는 15만명으로 집계됐다. 치료받지 않은 환자까지 생각하면 320만명 정도가 잠정적으로 CKD를 갖고 있을 것으로 추산되고 있다. 그 환자들이 구형흡착탄과 투석지연에 대한 효과를 인식하고 많은 의료진이 처방을 하게 되면 시장은 상당히 커질 것으로 전망한다. 특히 구형흡착탄의 건강보험 급여기준 확대를 위한 목소리들도 커지고 있다. 현재 크레아티닌 수치가 2~5mg/dl 사이의 환자들만 보험을 적용 받는다. 관련 학회에서 이 기준을 확대하기 위해 많은 노력을 기울이고 있고 제약사들도 힘을 보태고 있다. 이런 노력에 힘입어 급여기준이 확대돼 초기 환자들도 구형흡착탄을 건강보험으로 처방받아 요독증 개선과 투석지연 혜택을 볼 수 있게 되면 시장은 더욱 커질 것이다. 구형흡착탄 시장 성장에 있어 의료진의 인식 확대가 앞으로의 중요한 과제일 듯 싶다. 대원제약은 지난해 신장질환을 위한 사업부를 출범시켜 신장약 개발에 많은 힘을 기울이고 있다. 아직까지 구형흡착탄을 통해 투석지연에 대한 의료진의 인식을 더욱 제고해야 할 필요는 있다. 대원제약은 학회활동을 통해 의사들에게 레나메진 알리면서 투석지연 효과를 적극 홍보할 생각이다. 특히 학술활동을 통해 의사 뿐 아니라 환자들의 관심도 함께 높일 계획이다.

메디칼타임즈=손의식 기자 베링거인겔하임과 릴리는 SGLT-2 억제제 자디앙® (성분명: 엠파글리플로진)의 새로운 연구 결과, 심혈관계 질환을 가진 제 2형 당뇨병 환자에서 표준 치료제와 자디앙®을 병용 투여 시 위약 대비 신장 질환의 발병 또는 악화 위험을 39% 감소시킨 것으로 확인됐다고 20일 밝혔다. 이번 연구 결과는 세계적인 의학 저널 뉴잉글랜드저널오브메디슨(The New England Journal of Medicine)에 게재됐으며 제 76회 미국당뇨병학회(American Diabetes Association: ADA) 과학세션에서 발표됐다. 독일 뷔르츠부르크 대학병원 신장내과장 크리스토프 워너(Christoph Wanner) 교수는 "전 세계 제2형 당뇨병 환자 2명 중 1명에서 신장 질환이 발생하는데, 이는 결국 투석을 요하는 신부전으로 발전하게 된다는 점을 고려할 때 이번 연구 결과는 임상적으로 중요하다"라며 "당뇨병은 신장 투석 치료의 가장 큰 원인 중 하나로, 이러한 중요한 의학적 요구를 해결할 수 있는 새로운 치료법이 필요하다"라고 말했다. 이번 연구 결과는 EMPA-REG OUTCOME® 임상에서 추가 평가 변수에 대한 사전 정의된 탐색적 분석 계획의 일환으로 진행됐다. 신장 질환의 발병 또는 악화는 사전 정의된 복합 평가 변수로, 투석과 같은 신대체요법의 시작, 혈중 크레아티닌(신장을 통해 여과되는 노폐물) 증가, 거대알부민뇨(소변 내 높은 수치의 알부민 단백질)로의 진행이 포함됐다. 그 결과, 자디앙®은 위약 대비 투석과 같은 신대체요법의 시작을 55%, 혈중 크레아티닌 농도 증가는 44%, 거대알부민뇨로의 진행은 38% 감소시킨 것으로 나타났다. 아울러, 자디앙®은 시간이 지남에 따른 신장 기능 저하를 위약 대비 유의하게 지연시켰다. 이번 연구에 참여한 대부분의 환자는 이미 신장 질환이 있는 제2형 당뇨병 환자에게 권고되는 표준 치료제인 레닌-안지오텐신-알도스테론계 차단제를 투여하고 있었다. 이번 연구 결과는 자디앙®이 이와 같은 표준 치료제에 추가로 투여했을 때에도 신장 질환 위험을 감소시킬 수 있음을 보여준다. 또한, 사후 하위 그룹 분석 결과에 따르면 베이스라인에서 신장 기능 장애가 있거나, 또는 뇨중 알부민 수치가 증가한 환자들과 그렇지 않은 환자들 모두에서 자디앙® 투여 시 일관성 있게 신장 질환의 위험이 감소한 것으로 확인됐다. 중대한 이상반응 및 치료 중단으로 이어지는 이상반응의 경우, 베이스라인의 신장 기능 장애 유무와 관계없이 자디앙® 투여군과 위약 투여군에서 대등한 수준으로 나타났다. 신장 질환으로 인한 사망은 드물었는데, 자디앙® 투여군에서는 3명(0.1%), 위약 투여군에서는 발생하지 않았다. 베링거인겔하임의 글로벌 의학부 부사장 한스 유르겐 벨레(Hans-Juergen Woerle) 교수는 "이번 EMPA-REG OUTCOME® 임상의 새로운 연구 결과를 통해, 자디앙®은 SGLT-2 억제제 중 유일하게 심혈관계 질환을 가진 제2형 성인 당뇨병 환자를 대상으로 한 심혈관계 결과 연구에서 신장 질환의 진행을 지연시킨 근거를 확보하게 됐다"라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 베링거인겔하임과 릴리의 SGLT-2 억제제 당뇨병약인 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 행보가 주목받고 있다. 심혈관 안전성에 이어 신장질환 혜택까지, 연이은 호재를 맞은 것. 최근 공개된 EMPA-REG OUTCOME 하위분석 결과를 통해, 당뇨병성 신장질환에서도 엠파글리플로진의 치료 혜택을 입증했기 때문이다. 해당 연구결과는 최근 열린 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회에서 발표되는 동시에, 국제 학술지인 뉴잉글랜드저널오브메디슨(NEJM)에도 게재됐다. 무엇보다 엠파글리플로진은 심혈관질환 고위험군인 제2형 당뇨병 환자에서 당뇨병성 신장병증(nephropathy)의 악화를 줄였다는 게 관건이었다. 문제가 되는 현성알부민뇨(macroalbuminuria)의 첫 발생 위험을 위약군 대비 38% 낮춘 것. 실제 단백뇨의 발생 위험은 엠파글리플로진 투약군에선 11.2%, 위약군은 16.2%로 나타났다. 연구팀은 "제2형 당뇨병의 심혈관질환 고위험군을 대상으로 엠파글리플로진을 표준치료제에 추가해 사용했을때, 신장질환의 발생 위험을 유의하게 줄였다"고 발표했다. 분석 결과에 따르면, 하루 한 번 복용하는 엠파글리플로진은 치료 초기부터 신장질환에 지속적인 혜택을 보였다. 특히 엠파글리플로진10mg과 25mg, 두 가지 용량 모두에서 이러한 효과가 확인됐는데, 신기능 평가지표인 사구체여과율(eGFR)이 연구기간 동안 안정적으로 유지됐다는 것도 주목할 점이다. 또 신장병증(nephropathy)의 발생이나 악화 위험을 위약군에 비해 39% 감소시켰으며, 절대적인 수치는 작지만 엠파글리플로진을 투약한 환자에서는 신장투석이 55% 줄어든 것으로 확인됐다. 이외에도 해당 연구를 주도한 게 신장내과 전문가라는 사실도 주목할 부분이다. 주저자인 독일 뷔르츠부르크대학교 신장내과 Christoph Wanner 교수는 "당뇨병성 신장질환은 제2형 당뇨병 환자에서 급부상하는 이슈"라면서 "해당 환자의 35%가 신장질환으로 진행하고 있으며, 신장 투석환자의 절반에 가까운 44%가 2형 당뇨병 환자"라고 설명했다. 한편 엠파글리플로진의 이러한 혜택을 결론짓기엔 "아직 이르다"는 의견도 나왔다. 연구팀은 "해당 EMPA-REG 임상결과는 단 3년간에 걸친 연구로 기간이 다소 짧아, 추후 지속적으로 효과와 안전성을 검증해야 한다"는 입장이다.

메디칼타임즈=손의식 기자 국내 만성신부전증 환자가 빠른 속도로 증가하면서 예방을 위한 선제적 접근과 발병의 주요원인 중 하나인 요독소에 대한 관심이 높아지고 있다. 만성신부전증이란 콩팥의 구조적 혹은 기능적 손상으로 인해 콩팥기능이 지속적으로 떨어져 있는 질환을 의미한다. 국민건강보험공단이 지난 2009년부터 2003년까지 5년간의 건강보험진료비 지급자료를 분석해 발표한 내용에 따르면 만성신부전증으로 인한 건강보험 진료인원은 2009년 9만 596명에서 2013년 15만 850명으로 연평균 13.6% 증가했다. 진료비 역시 2009년 9517억원에서 2013년에는 1조 3590억원으로 매년 9.3%의 증가율을 보이면서 큰 폭으로 늘어나고 있는 추세다. 신장내과 전문가들은 만성신부전증을 일으키는 주요 원인 중 하나로 요독소를 꼽고 있다. 국립중앙의료원 신장내과 차란희 교수는 “우리 몸이 콩팥을 통해 정상적으로 배출해야 하는 물질이 콩팥 기능이 저하되면서 배출이 안 되고 몸에 쌓이는 것을 요독이라고 한다“며 “요독의 종류는 엄청나게 많다. 콩팥을 통해 컨트롤이 되는 것들은 너무 다양하기 때문이다“고 말했다. 차 교수는 “분자량이나 단백결합을 하느냐에 따라 요독이 다른데 작은 분자량으로는 우리가 흔히 접하는 urea나 크레아티닌 등이 있고, 중분자 물질은 ß2-microglobulin 등이 있다. 인(Phosphorus, 燐) 같은 경우도 하나의 요독이라면 할 수 있다“며 “또 indoxyl sulfate, p-cresol 이런 것들이 단백결합하게 되면 콩팥이 나빠지게 되면 핸들링이 안 된다“고 덧붙였다. "만성신부전증, 생활습관개선․구형흡착탄 등이 치료 트랜드" 그렇다면 국내 만성신부전증을 치료 트랜드는 무엇일까. 국립중앙의료원 신장내과 차란희 교수. 차란희 교수는 "암 치료도 마찬가지고 최근 치료들의 트랜드는 타겟팅이라고 할 수 있다. 콩팥도 마찬가지다"라며 "그런데 콩팥은 게 문제가 시작되는 장기일 수도 있지만 여러가지 원인에 의해서 타겟이 되기도 한다"고 말했다. 차 교수는 "결국 만성콩팥병(Chronic kidney disease. CKD)으로 진행하는 것은 콩팥에 섬유증(fibrosis)이 생기고 기능이 떨어지는 것이기 때문이다 보니 여기서도 문제가 되는, 섬유증의 원인 등을 찾아보자고 연구는 되고 있지만 사실 환자에게 섬유증은 진행한 단계를 의미하고 그 사이에 있는 여러 많은 물질들이 영향을 미치고 있기 때문에 그 타겟을 잡기가 쉽지는 않다"고 덧붙였다. 그는 "그래서 기존 CKD 치료에서 가장 중요했던 생활습관 개선(Lifestyle modification)이 있고 요독증을 해결하는 방법에 도움이 되지 않을까하는 생각에 구형흡착탄을 통한 시도도 이뤄지고 있다"며 "그리고 원인이 되는 것을 찾아보자는 차원에서 사구체신염 등 염증질환에서 면역반응에 관여하는 특정한 것들을 차단시키는 치료들을 하고 있다"고 강조했다. 차란희 교수는 생활습관 개선과 관련해 저단백식(low protein diet)이 중요하다는 점을 분명히 했다. 차 교수는 "요독증 예방하기 위한 방법으로는 저단백식이 대표적이다. 요독의 주요한 증상을 나타나게 하는 게 urea이고 urea는 단백에서 만들어기 때문"이라고 말했다. 다만 환자의 연령과 몸상태에 따라 저단백식의 밸런스를 고려해야 한다는 것. 차 교수는 "문제는 다른 만성질환과 마찬가지로 고령화사회가 되면서 나이 드신 분들이 CKD를 앓게 된다는 점이다"라며 "저단백식이요법을 하라는 것과 잘 먹고 기력을 유지하라는 것 사이의 밸런스를 맞춰야 하는 것이다"라고 강조했다. "구형흡착탄 연구, 피험자군․연구기간 한계 아쉬워" 차 교수에 따르면 저단백식과 함께 만성신부전증의 치료 트랜드 중 하나는 구형흡착탄이다. 활성탄소로 만들어진 구형흡착탄은 indoxyl sulfate를 만들어내는 indole을 흡착해 투석을 지연시키고 사구체 여과율(GFR)의 감소 속도를 늦추는 역할을 한다. 그러나 아직까지 국내에서의 구형흡착탄 처방은 그리 많지 않은 편이다. 차란희 교수는 그 이유로 의료진의 인식과 제한적 환자를 대상으로 진행된 연구 결과를 꼽았다. 차 교수는 "구형흡착탄의 일본 시장 규모는 우리나라에 비해 10배 가량 크다. 국내에서 구형흡착탄 처방이 적은 이유는 의료진의 인식의 영향도 있다"며 "펠로우 당시 구형흡착탄에 대한 연구를 시작하려 할 때 당시 어떤 노(老) 교수는 "왜 석탄가루를 먹이려고 하느냐"고 묻기도 했다. 그런 인식을 갖고 있는 사람들이 꽤 많고 특히, 연배가 높은 의료진에게는 그런 인식이 있을 수 있다"고 설명했다. 이어 "그리고 젊은 의료진에게는 구형흡착탄이 좋다는 증거가 명확하지 않다는 주장이 나올 수 있다. 이런 이유로 처방을 잘 안 하는 경향이 있다"고 말했다. 구형흡착탄에 대해서는 일본에서의 CAP-KD, 미국과 유럽에서의 EPPIC Ⅰ, Ⅱ 등을 비롯해 국내에서도 연구가 진행된 바 있다. 그러나 연구에서는 구형흡착탄을 어떤 환자에게 투여했을 때 신장 투석을 지연시킬 수 있는가에 대한 명확한 해답을 얻지 못했다. 차란희 교수는 해당 연구들이 구형흡착탄으로 효과를 보기에는 '진행된 단계'(advanced stage)의 환자를 피험자로 했기 때문이라고 말했다. 구형흡착탄이 indole을 흡착함으로써 만성콩팥병을 예방할 수 있느냐는 질문에 차 교수는 "기존 전임상이나 여러 data를 바탕으로 이론적으로 생각해보면 충분히 가능성은 있을 것 같지만 CAP-KD도, EPPIC, K-STAR study 모두 피험자 대상군을 보면 advanced stage의 CKD환자들이 많이 등록됐다는 점이 문제"라며 "구형흡착탄으로 끌어내리기에는 이미 너무 진행된 환자들이었을 수 있다보니 기대했던 결과(outcome)가 적게 나왔다"고 답했다. 연구 기간에 대한 아쉬움도 밝혔다. 그는 "EPPIC study는 2년을 봤고 국내에서는 2년을 봤다. 그런데 조금은 더 조기의 환자들, 예를 들어 GFR이 40~50 정도 환자들을 길게 5~6년을 볼 필요가 있다"며 "GFR이 50~60 되는 사람들은 말기신부전으로 진행하는 속도가 느리다. 그렇기 때문에 그런 사람들에서 결과를 보려면 길게 봐야 하는 것"이라고 강조했다. 이어 "때문에 지금까지는 구형흡착탄의 효과를 증명하기에 조금은 부족한 피험자들을 대상으로 짧게 본 것이 아니느냐는 생각을 하고 있다"며 "우리나라에서 실시한 연구는 580명 정도가 참여했다. 그런데 만일 GFR이 높은 사람들을 대상으로 하면 1000명 정도 참여해야 한다"고 덧붙였다. "구형흡착탄 조기복용․순응도 좋은 환자군에서 효과 있다" 그럼에도 불구하고 구형흡착탄에 대한 효과는 분명히 있다고 말한다. 차란희 교수는 "연구를 진행할 때 환자들에게 구형흡착탄을 많이 줬는데 효과가 있는 환자들은 분명히 있다. 분명히 소그룹에서는 있을 수 있을 것 같은데 그런 그룹의 명확한 분류를 연구의 결과에서 제시하지 못하고 있을 뿐"이라며 "그러나 확실히 일찍 먹은 사람, GFR이 덜 나빴던 사람, 순응도가 좋고 여러가지 조건이 잘 갖춰진 사람은 추가적인 효과가 있을 것으로 예상한다"고 밝혔다. 차 교수는 "만일 구형흡착탄을 많이 연구했거나 써 본 임상가들에게도 물어본다면 조금 일찍 쓰면 좋을 것이라는 대답을 들을 수 있을 것으로 생각한다"고 말했다. 사구체 여과율(GFR) 감소에 대한 효과에 대해서도 주목할 필요가 있다고 했다. 그는 "그 다음으로 보는 것이 GFR의 감소속도이다. 그런 효과가 있다는 환자들은 예를 들어 약을 먹기 전에 6개월에서 1년 이상 GFR의 감소속도가 있고 그 이후의 감소속도를 보면서 확연히 줄어드는 것이 보인다. 그런 환자들만 모아서 장기적으로 관찰한다면 가능할 수도 있다고 생각한다"고 말했다. 자료사진 "투석까지 가지 않도록 하는 게 신장내과 존재 이유죠" 차란희 교수에 따르면 실제 구형흡착탄을 복용한 환자들의 만족도는 높은 편이다. 차 교수는 "구형흡착탄 복용 이후 상태가 좋아졌다고 이야기하면 상당히 좋아한다. 예를 들어 콩팥기능이 35%였는데 오늘 검사해보니 40% 또는 45%가 됐다고 하면 상당히 좋아한다. 큰 차이가 아니더라도 환자들은 그런 작은 변화에 웃고 운다"며 "만족감과 삶의 질은 조금 다른 부분이긴 하겠지만 환자들이 자신의 몸 상태가 호전되는 것에 안심한다는 것은 의미가 있다. 순응도가 좋아지기 때문에 향후 치료와 예후에도 영향을 미치게 되기 때문에 중요하다고 생각한다"고 말했다. 차란희 교수는 약제를 통해 투석을 지연시킬 수 있다면 당연히 그렇게 해야 한다는 입장이다. 차 교수는 "투석이라는 것 자체가 삶의 질(Quality of life. QOL)을 상당히 낮추는 치료다. 혈액투석은 일주일에 세 번, 한 번에 한나절이 필요하고, 복막투석만 해도 하루에 서너 번 교체해야 한다"며 "돈도 꽤 많이 든다. 보험환자는 투석비용만 추가로 내는 게 16만원이고 조혈제를 쓰면 20만원까지 든다"고 말했다. 그는 "여러 가지 사회·경제적인 면, 삶의 질 등을 볼 때 당연히 투석을 안 하게 하는 게 굉장히 중요하고 신장내과가 존재하는 이유도 바로 그것이다"라며 "되도록 투석까지 가지 않도록 최대한 끌어보자는 게 신장내과 존재의 이유다"라고 말했다. 이어 "당연히 투석을 하는 것보다 약제를 써서 지연이 될 수 있다면 당연히 그렇게 해야 한다"며 "그러나 아직 우리가 자신 있게 이 약을 꼭 써야 한다고 말할 수 있는 근거가 부족하다는 점은 정말 안타까운 부분"이라고 덧붙였다.